<!---------------------------FORMULARIOS--------------------------------------->
<div class="container-fluid">
    <!---------------------------TITULO-------------------------------------------->
    <div class="page-header">        
        <h1><?php echo "$title" ?></h1>
    </div>
    <!---------------------------CONTENIDO----------------------------------------->
    <form class="form-inline" data-validate="parsley" name="form" id="form" method="post" action="<? echo base_url() . "cirugias/save" ?>">
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <h3><a id="nuevo_paciente" class="btn-success btn " href="<?php echo base_url() . "pacientes/form_c/?&tipo_template=template_simple" ?>">Nuevo Paciente</a></h3>

                <br>

            </div>
        </div>

        <div class="row-fluid">
            <div class="span2">
                <!--Historia Clinica-->
                <label>Historia clínica</label>
                <br>
                <input type="text" name="p_historia_clinica" class="input-mini" value="<?php echo $p_historia_clinica ?>"  id="p_historia_clinica">
                <a id="buscar_paciente" class="btn-primary btn" data-required="true"  data-type="number" onclick="buscar_paciente()" href="#">Buscar</a>
                <br>
            </div>
            <div class="span2">
                <!-- Derivado por-->
                <label >Derivado por:</label><br>
                <select name="id_medico" id="id_medico" class="input-medium">
                    <?php foreach ($medicos_array as $var): ?>
                        <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_medico'], $id_medico) ?> value="<? echo $var['id_medico'] ?>" ><?php echo $var['m_nombre'] ?></option>
                    <?php endforeach ?>
                </select>
            </div>
            <div class="span2">
                <!-- Ojo -->
                <label >Ojo intervenido:</label><br>
                <select name="c_ojo" id="c_ojo" class="input-medium">
                    <option <?php echo $this->gf->c_select('derecho', $c_ojo) ?>  value="derecho">Derecho</option>
                    <option <?php echo $this->gf->c_select('izquierdo', $c_ojo) ?> value="izquierdo">Izquierdo</option>
                </select>
            </div>
        </div>
        <br>
        <div class="row-fluid " id="div_pacientes_table" style="display: <?php echo $display_paciente ?>">
            <div class="span12">
                <table class="table table-condensed table-bordered">
                    <tr><td>Nombre</td><td id="td_p_apellido_apellido"><?php echo $p_apellido.", ".$p_nombre ?></td></tr>
                    <tr><td>Obra Social</td><td id="td_os_nombre"><?php echo $os_nombre ?></td></tr>
                    <tr><td>Numero Afiliado</td><td id="td_p_numero_afiliado"><?php echo $p_numero_afiliado  ?></td></tr>
                </table>
            </div>
        </div>
        <!-------------------------------ESTUDIOS ANALISIS---------------------------------------------------------->        
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <hr><h3>Estudios</h3>
            </div>
        </div>
        <div class="row-fluid">
            <table class="table table-bordered table-striped">
                <tr><th>Nombre</th><th>Pedidos</th><th>Vistos</th><th>Observación</th></tr>
                <tr>
                    <td>IOL Master</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_iol_master_p" name="ea_iol_master_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check('1', $ea_iol_master_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_iol_master_v" name="ea_iol_master_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check('1', $ea_iol_master_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_iol_master_ob"     name="ea_iol_master_ob" value="<?php echo $ea_iol_master_ob ?>" class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Ecometría</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_ecometria_p" name="ea_ecometria_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_ecometria_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_ecometria_v" name="ea_ecometria_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_ecometria_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_ecometria_ob"     name="ea_ecometria_ob" value="<?php echo $ea_ecometria_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Microscopía especular</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_microscopia_p" name="ea_microscopia_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_microscopia_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_microscopia_v" name="ea_microscopia_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_microscopia_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_microscopia_ob"     name="ea_microscopia_ob" value="<?php echo $ea_microscopia_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>OCT</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_oct_p" name="ea_oct_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_oct_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_oct_v" name="ea_oct_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_oct_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_oct_ob"     name="ea_oct_ob" value="<?php echo $ea_oct_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Pentacam</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_pentacam_p" name="ea_pentacam_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_pentacam_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_pentacam_v" name="ea_pentacam_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_pentacam_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_pentacam_ob"     name="ea_pentacam_ob" value="<?php echo $ea_pentacam_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>RFG</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_rfg_p" name="ea_rfg_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_rfg_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_rfg_v" name="ea_rfg_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_rfg_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_rfg_ob"     name="ea_rfg_ob" value="<?php echo $ea_rfg_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
            </table></div>

        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <hr><h3>Pedidos y Analísis</h3>
            </div>
        </div>
        <div class="row-fluid">
            <table class="table table-bordered table-striped">
                <tr><th>Nombre</th><th>Pedidos</th><th>Vistos</th><th>Observación</th></tr>
                <tr>
                    <td>ECG</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_electro_p" name="ea_electro_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_electro_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_electro_v" name="ea_electro_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_electro_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_electro_ob"     name="ea_electro_ob" value="<?php echo $ea_electro_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Analitica</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_analisis_p" name="ea_analisis_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_analisis_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_analisis_v" name="ea_analisis_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_analisis_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_analisis_ob"     name="ea_analisis_ob" value="<?php echo $ea_analisis_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr id="autorizacion_obra_social">
                    <td>Autorización obra social</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_autorizacion_os_p" name="ea_autorizacion_os_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_autorizacion_os_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_autorizacion_os_v" name="ea_autorizacion_os_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_autorizacion_os_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_autorizacion_os_ob"    name="ea_autorizacion_os_ob" value="<?php echo $ea_autorizacion_os_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>Otros</td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_otros_p" name="ea_otros_p" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_otros_p) ?>></td>
                    <td><input type="checkbox" id="ea_otros_v" name="ea_otros_v" value="1" <?php echo $this->gf->c_check(1, $ea_otros_v) ?>></td>
                    <td><input type="text" id="ea_otros_ob"    name="ea_otros_ob" value="<?php echo $ea_otros_ob ?>"  class="input-xxlarge"  ></td>
                </tr>
            </table>
        </div>  
        <!--------------------------------------------------- LIO ---------------------------------------------->
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <hr><h3>LIO</h3>
            </div>
        </div>        
        <div class="row-fluid">
            <div class="span4">
                <!--lio opcion1-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >LIO opción nº 1:</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="lio_opcion_1" id="lio_opcion_1" >
                            <?php foreach ($lios_tipos_array as $var): ?>
                                <?php if ($var['id_lio_tipo'] == 1): ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_1) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>">Seleccione..</option>
                                <?php else: ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_1) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>"><?php echo $var['lt_nombre'] ?></option>
                                <?php endif ?>

                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>
                <!--lio opcion2-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >LIO opción nº 2:</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="lio_opcion_2" id="lio_opcion_2" >
                            <?php foreach ($lios_tipos_array as $var): ?>
                                <?php if ($var['id_lio_tipo'] == 1): ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_2) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>">Seleccione..</option>
                                <?php else: ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_2) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>"><?php echo $var['lt_nombre'] ?></option>
                                <?php endif ?>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>
                <!--lio opcion 3-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >LIO opción nº 3:</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="lio_opcion_3" id="lio_opcion_3" >
                            <?php foreach ($lios_tipos_array as $var): ?>
                                <?php if ($var['id_lio_tipo'] == 1): ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_3) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>">Seleccione..</option>
                                <?php else: ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_opcion_3) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>"><?php echo $var['lt_nombre'] ?></option>
                                <?php endif ?>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="span4">
                 <!--Lio Elegido-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >LIO elegido:</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="lio_elegido" id="lio_elegido" >
                            <?php foreach ($lios_tipos_array as $var): ?>
                                <?php if ($var['id_lio_tipo'] == 1): ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_elegido) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>">Seleccione..</option>
                                <?php else: ?>
                                    <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_lio_tipo'], $lio_elegido) ?> value="<?php echo $var['id_lio_tipo'] ?>"><?php echo $var['lt_nombre'] ?></option>
                                <?php endif ?>
                            <?php endforeach; ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>
                <!---graduacion-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >Poder:</label>
                    <div class="controls">
                        <input type="text" value="<?php echo $lio_graduacion ?>" id="lio_graduacion" name="lio_graduacion" placeholder="Poder">
                    </div>
                </div>
                <!-- tecnica-->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" for="">Técnica:</label>
                    <div class="controls">
                        <select name="id_tecnica" id="id_tecnica">
                            <?php foreach ($tec_array as $var): ?>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select($var['id_tecnica'], $id_tecnica) ?> value="<?php echo $var['id_tecnica'] ?>"><?php echo $var['tec_nombre'] ?></option>
                            <?php endforeach ?>
                        </select>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="span3">

                <!-- fecha pedido -->
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >Fecha Pedido LIO:</label>
                    <div class="controls">
                        <input type="text" id="lio_fecha_pedido" name="lio_fecha_pedido" value="<?php echo $lio_fecha_pedido ?>" placeholder="Fecha pedido">
                    </div>
                </div>
                <div class="control-group">
                    <label class="control-label" >Fecha Recibido LIO:</label>
                    <div class="controls">
                        <input id="lio_fecha_recibido" type="text" name="lio_fecha_recibido" value="<?php echo $lio_fecha_recibido ?>"  placeholder="Fecha recibido">
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
        <!--------------------------------------------------- PRESUPUESTO ---------------------------------------------->
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <?php if ($os_nombre != ""): ?>
                    <hr><h3 id="h3_presupuesto">Presupuesto (<?php echo $os_nombre ?>) </h3>
                <?php else: ?>
                    <hr><h3 id="h3_presupuesto">Presupuesto</h3>
                <?php endif ?>

            </div>
        </div>    


        <div class="row-fluid">
            <div class="row-fluid">
                <div class="span4">
                        <!-- importe obra social--> 
                        <div style="display: <?php echo $display_particular ?>" id="importe_obra_social" class="control-group">
                            <label class="control-label" for="">Cobertura Obra Social:</label> <br>
                            <div class="controls input-prepend">
                                <span class="add-on">$</span> 
                                <input class="span11" type="text" id="pr_obra_social" name="pr_obra_social" value="<?php echo $pr_obra_social ?>" placeholder="Obra social">
                            </div>
                        </div>

                        <!-- importe coseguro-->
                        <div style="display: <?php echo $display_particular ?>" id="importe_coseguro" class="control-group">
                            <label class="control-label" for="">Importe Coseguro:</label> <br>
                            <div class="controls input-prepend">
                                <span class="add-on">$</span> 
                                <input class="span11" type="text" id="pr_coseguro" name="pr_coseguro" value="<?php echo $pr_coseguro ?>"  placeholder="Coseguro">
                            </div>
                        </div>
                        <!-- total-->
                        <div class="control-group">
                            <label class="control-label" for="">Total:</label> <br>
                            <div class="controls input-prepend">
                                <span class="add-on">$</span> 
                                <input class="span11" type="text" name="pr_total" value="<?php echo $pr_total ?>" value id="pr_total" placeholder="Total">
                            </div>
                        </div>
                </div>
                <div class="span4">
                    <!-- Fecha entrega-->
                    <div class="control-group">
                        <label class="control-label" for="">Fecha entrega del presupuesto :</label>
                        <div class="controls">
                            <input type="text" id="pr_fecha_entrega" name="pr_fecha_entrega" value="<?php echo $pr_fecha_entrega ?>" placeholder="Fecha entrega">
                        </div>
                    </div>
                </div>


            </div>
        </div>
        <!--------------------------------------------------- ESTADO CIRUGIA ---------------------------------------------->
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12">
                <hr><h3>Estado Cirugía</h3>
            </div>
        </div>    
        <div class="row-fluid">
            <div class="span12"> 
                <div class="span4">
                    <!--cirugia aceptada-->  
                    <div class="control-group">
                        <label class="control-label" for="">Cirugía aceptada por el paciente:</label>
                        <div class="controls">
                            <select name="c_acepta" id="c_acepta">
                                <option value="si" <?php echo $this->gf->c_select('si', $c_acepta) ?>>Si</option>
                                <option value="no" <?php echo $this->gf->c_select('no', $c_acepta) ?>>No</option>
                            </select>
                        </div>
                    </div>
                    <!-- estado cirugia-->
                    <div class="control-group">
                        <label class="control-label" for="">Estado cirugía:</label>
                        <div class="controls">
                            <select name="c_estado" id="c_estado">
                                <option <?php echo $this->gf->c_select('proceso', $c_estado) ?> value="proceso">En proceso</option>
                                <option <?php echo $this->gf->c_select('finalizada', $c_estado) ?> value="finalizada">Finalizada</option>
                            </select>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <div class="span4">
                    <!-- fecha estimada -->
                    <div class="control-group">
                        <label class="control-label" for="">Fecha estimada de la cirugia:</label>
                        <div class="controls">
                            <input type="text" id="c_fecha_estimada" name="c_fecha_estimada" value="<?php echo $c_fecha_estimada ?>" placeholder="Fecha estimada">
                        </div>
                    </div>
                    <!-- fecha cirugia -->
                    <div class="control-group">
                        <label class="control-label" for="">Fecha confirmada de la cirugía:</label>
                        <div class="controls">
                            <input type="text" id="c_fecha_cirugia" value="<?php echo $c_fecha_cirugia ?>" name="c_fecha_cirugia" placeholder="Fecha cirugía">
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <!---------------------------------------------------OBSERVACIONES--------------------------------------------->
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span12">
                        <hr><h3>Observaciones</h3>
                    </div>
                </div>    
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span12">    
                        <textarea class="span12" id="c_observacion" name="c_observacion"  rows="8" ><?php echo $c_observacion ?></textarea>
                    </div> </div>
                <!-------------------------------------------OTRAS CIRUGIA -------------------------------------------->
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span12">
                        <hr><h3>Otras cirugías</h3>
                        <textarea name="c_otra_cirugia" id="c_otra_cirugia" class="span12" rows="5"><?php echo $c_otra_cirugia ?></textarea> 
                    </div>
                </div>
                <div class="row-fluid">
                    <div class="offset10 span2">
                        <br>
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